Анестезиология — Центр Анестезиологии в Киеве

Отдаленность лечебных учреждений от очагов санитарных потерь предполагает неоднократное перемещение раненых с одного этапа эвакуации на другой. Для тяжелораненых процесс транспортировки является дополнительным стрессорным фактором, при этом в период эвакуации в значительной степени ограничивается возможность оказания полноценной медицинской помощи.

В зависимости от районов, сроков перемещения раненых, а также вида транспортного средства всю систему медицинской эвакуации можно разделить на три подсистемы (табл. 49.12).

Таблица 49.12

Характеристика медицинской эвакуации

Наиболее сложной задачей является эвакуация раненых непосредственно из района боевых действий. Это обусловлено боевой обстановкой, необходимостью вывоза всех раненых, в том числе и очень тяжелых. Число таких раненых, которые имеют угрожающие жизни нарушения дыхания и кровообращения, здесь может быть относительно много. Так, в период афганской войны из общего числа раненых поступившие в лечебное учреждение в критическом состоянии составили 4,3%, а угроза развития его была у 11,8%.

Для вывоза тяжелораненых из района боевых действий в крупномасштабной войне в основном предусматривается использовать санитарный автомобильный транспорт. Однако, как показал опыт, в локальных войнах можно широко использовать авиацию, имеющую большие преимущества перед автомобильным способом эвакуации. Так, в период Вьетнамской войны из района боевых действий было доставлено вертолетами более 90% американских солдат (Albreht M., 1970). Аналогичное положение имело место и в период вооруженного противостояния в Чечне.

Перед эвакуацией раненому оказывается медицинская помощь в объеме, предусмотренном для данного этапа. Необходимые меры следует осуществлять очень оперативно, чтобы не задерживать эвакуацию в лечебное учреждение. Тяжелораненых в санитарном транспорте должны сопровождать санитарный инструктор и санитар с предусмотренным для них оснащением.

Задачей этих медицинских работников является наблюдение за состоянием эвакуируемых и при необходимости оказание неотложной помощи в объеме первой медицинской. При возобновлении наружного кровотечения следует исправить жгут или наложить новый. При сползании повязки с раны груди и появлении симптомов открытого пневмоторакса следует наложить герметизирующую повязку. Особое внимание должно быть уделено раненым, находящимся без сознания. Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей им придают боковое фиксированное положение. При этом внимательно следят за дыханием, чтобы своевременно устранять возможные его нарушения.

При эвакуации автотранспортом по плохим дорогам нередко резко усиливается боль. В этих случаях следует дополнительно ввести анальгетик (промедол) из шприц-тюбика.

Эвакуация тяжелораненых по воздуху транспортными самолетами и вертолетами создает для них дополнительную нагрузку, которая связана с разрежением воздуха на высоте, шумом и вибрацией. В ходе полета крайне ограничена возможность наблюдения и оказания медицинской помощи. В этой связи большое значение имеет качество предполетной подготовки тяжелораненых и их размещение в салоне. Такие раненые должны быть сосредоточены в одном месте и таким образом, чтобы сопровождающий их санинструктор (санитар) имел возможность наблюдать за их состоянием во время полета и при ухудшении состояния предпринять лечебные мероприятия, предусмотренные объемом первой помощи, или осуществлять поддерживающую терапию.

Эвакуация из одного лечебного учреждения в другое в пределах фронта осуществляется после оказания раненым квалифицированной медицинской помощи, которая предусматривает наряду с другими ее элементами устранение опасных для жизни функциональных расстройств. При решении вопроса об эвакуации нужно учитывать ряд противопоказаний к ней. К ним относятся шок, тяжелая гиповолемия и анемия, интракраниальная гипертензия с компрессионно-дислокационным синдромом, глубокая кома любой этиологии, нарушения дыхания, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью тяжелой степени, интоксикация с выраженной полиорганной недостаточностью. Кроме того, авиатранспортом не следует эвакуировать раненых с неукротимой рвотой, выраженным метеоризмом, судорожным синдромом. При определении противопоказаний учитывают расстояние до мест назначения, продолжительность нахождения в пути, вид транспортного средства. Здесь, как и на предыдущем этапе, все еще основным остается автомобильный санитарный транспорт.

Неотложную медицинскую помощь раненым в ходе эвакуации осуществляет сопровождающий медицинский персонал. При транспортировке тяжелораненых отдельными транспортными средствами лечебное учреждение должно выделять для сопровождения фельдшера, который оснащается соответствующим медицинским имуществом. При эвакуации раненых несколькими транспортыми средствами в составе колонны оказание медицинской помощи возлагается на штатный медицинский персонал автосанитарного подразделения (части). Для сопровождения тяжелораненых авиатранспортом на 25 – 30 носилочных полагается выделение одного фельдшера.

Медицинские работники, назначенные для сопровождения раненых, перед эвакуацией должны знакомиться с медицинской документацией и непосредственно с каждым тяжелораненым. При этом особое внимание обращают на выраженность нарушений со стороны основных функциональных систем с учетом возможных осложнений во время транспортировки. В процессе эвакуации сопровождающий наблюдает за состоянием тяжелораненых, которых по возможности сосредоточивают в одном транспортном средстве. При ухудшении состояния раненого медицинский работник предпринимает необходимые меры, обычно в объеме первой помощи. При отсутствии эффекта и дальнейшем ухудшении состояния сопровождающий должен настаивать на изменении маршрута движения транспорта и доставке раненого в ближайшее лечебное учреждение.

С театра военных действий в тыл страны раненых эвакуируют железнодорожным, автомобильным, авиационным и морским транспортом. Подготовку раненых к эвакуации осуществляют в лечебном учреждении. Она заключается в завершении оказания квалифицированной медицинской помощи. Раненых следует отправлять, как правило, большими партиями. Ответственным моментом перед эвакуацией является определение транспортабельности раненого. Это решается в каждом конкретном случае лечащим врачом под контролем начальника медицинского отделения. При этом учитывают тяжесть состояния раненого, дальность и продолжительность эвакуации, наличие лечебных учреждений на ее пути. Раненые считаются нетранспортабельными в ранние сроки после операции. Этот срок зависит от характера операции и транспортного средства. Так, после операции на черепе раненый может быть эвакуирован самолетом на 2 – 3-и сутки, автомоби-лем – на 14 – 21-е сутки; раненные в грудь могут перевозиться наземным транспортом через 10 – 15 суток после операции, а воздушным — на 3 – 4-е сутки. Не подлежат эвакуации раненые, нe выведенные из шока, с тяжелой невосполненной кровопотерей, неустраненным пневмотораксом.

Характер анестезиологической и реаниматологической помощи раненым во время эвакуации зависит от вида транспортного средства. Наиболее продолжительны перевозки раненых железнодорожным и водным путем. Раненые на несколько суток выключаются из планового лечебного процесса. Для создания преемственности в лечении на санитарных поездах, санитарно-транспортных судах выделяются отдельные вагоны (каюты) для размещения тяжелораненых, а также для развертывания перевязочных. В медицинские группы сопровождения раненых включают врачей. Это определяет возможность расширения объема неотложной помощи до первой врачебной. Для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи военный санитарный поезд оснащается комплектом АН, аппаратами ИВЛ (Фаза-5, Дар-05, ДП-11), кислородно-ингаляционной станцией, импульсным дефибриллятором (ДИ-4), комплектом «Резус-2», термоконтейнером (ТКМ-3,5), баллонами с кислородом (емкостью 40 и 2 л) и закисью азота (10 л).

При резком ухудшении общего состояния раненого и неспособ­ности его вынести дальнейшую перевозку в поезде он подлежит передаче в ближайшее на пути следования лечебное учреждение.

Оказание неотложной помощи раненым во время эвакуации санитарным автомобильным транспортом осуществляется по тем же принципам, что и на предыдущем этапе.

Несомненные преимущества для эвакуации раненых из лечебных учреждений госпитальных баз имеет воздушный транспорт, который сокращает продолжительность нахождения раненых вне госпиталя до нескольких часов. На самолетах большой вместимости раненых сопровождает фельдшер (медсестра). Медицинская помощь по неотложным показаниям оказывается в объеме доврачебной. Для эвакуации наиболее тяжелого контингента раненых на базе самолета ИЛ-76 создан операционно-реанимационный комплекс «Скальпель». На оснащении самолета имеются аппараты ИВЛ (Фаза, ДП-10), ингаляционного наркоза (Наркон-2), кислородный ингалятор, импульсный дефибриллятор, электроотсос, аппарат инфузионный, кардиосигнализатор. Включение в медицинскую группу сопровождения врача анестезиолога-реаниматолога позволяет оказывать анестезиологическую и реаниматологическую помощь на борту самолета в объеме квалифицированной.

В отличие от локальных войн, возникновение санитарных потерь при катастрофах характеризуется непредсказуемостью в отношении количества и полиморфностью категорий (травмы, лучевые поражения, отравления, ожоги, комбинированные травмы, больные). В то же время величина их, как правило, статична, так как основная часть пострадавших появляется сразу в момент катастрофы. Это позволяет быстро оценить ее масштабы и выдвинуть в очаг поражения необходимые медицинские средства. Ограничение времени на подготовку соответствующих подразделений к выезду в силу внезапности и неожиданности возникновения чрезвычайных ситуаций определяет необходимость наличия специальной системы оказания помощи на этой случай.

Разработка ее в стране началась с постановления Совета Министров СССР от 7 апреля 1990 г. № 339 «О создании в стране службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях» и одноименного приказа МЗ СССР от 14 мая 1990 №133. 28 мая 1990 г. был издан приказ МО СССР № 214 и директива начальника ЦВМУ МО № 161/ДМ-19 (6 ноября 1990 г.), в которых содержались конкретные мероприятия для реализации Постановления Совета Министров № 339.

К настоящему времени в стране сформирована служба экстренной медицинской помощи (ЭМП), а в ВС РФ – Всеармейский научно-практический центр экстренной медицинской помощи, который тесно взаимодействует со службой ЭМП РФ.

Служба ЭМП РФ представлена тремя уровнями медицинского обеспечения. На первом действуют местные службы экстренной медицинской помощи, которые в обычных условиях занимаются повседневной практикой скорой и неотложной помощи. Второй уровень представлен областными, краевыми и республиканскими центрами, организуемыми на базе крупных больниц и способных при необходимости направить дополнительные кадры и медицинские средства на место чрезвычайного происшествия. Третий уровень – Российский центр «Медицина катастроф», осуществляющий единое методическое руководство по оказанию экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, координацию научных исследований и подготовку кадров по этой проблеме. Он имеет соответствующие силы и средства для направления в район катастрофы или стихийного бедствия.

В МО РФ в каждом военном округе созданы медицинские отряды специального назначения (МОСН) с отделениями анестезиологии и реанимации, оснащенными всем необходимым для оказания экстренной помощи, обладающие высокой мобильностью и средствами для автономной работы. В случае возникновения катастрофы в их задачу входит непосредственное оказание помощи пострадавшим и содействие локальным и регионарным службам ЭМП. Кроме того, во всех крупных военных лечебных учреждениях сформированы врачебно-сестринские бригады (ВСБ) экстренной медицинской помощи различного профиля (анестезиолого-реаниматологические, хирургические, токсикологические и пр.). Установлены сроки готовности их к выезду (вылету) в район чрезвычайной ситуации после получения соответствующего распоряжения: не позднее 2 ч для ВСБ и 12 ч для МОСН (с запасом имущества первой очереди на 3-5 дней работы). Для доставки к месту оказания помощи и эвакуации предусмотрено использование соответствующего транспорта (воздушных и морских судов, автомобилей, специальных санитарно-транспортных самолетов ИЛ-76 МД – «Скальпель», вертолетов, военно-санитарных поездов и госпитальных судов). Осуществлена разработка современных конструкций для функциональных подразделений (модули, пневмокаркасные сооружения), мобильных поисково-эвакуационных, лечебно-диагностических комплексов.

При организации оказания помощи, как правило, используется система двухэтапного лечения пострадавших и больных: 1) доврачебная и первая врачебная помощь в очаге поражения (рядом с ним) и во время эвакуации врачебно-сестринскими бригадами, направленная на спасение жизни пострадавшего, обеспечение транспортабельности; 2) специализированная помощь в МОСН и госпиталях с использованием всех необходимых методов интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств.

В очаге катастрофы или на его границе в ряде случаев целесообразно дополнительно развертывать мобильный поисково-эвакуационный комплекс (эвакоприемник), где в палате интенсивной (противошоковой) терапии на 6 коек реаниматологическая бригада в составе анестезиолога-реаниматолога, фельдшера и 3 медсестер-анестезистов сможет проводить реанимацию и интенсивную терапию с целью повышения резервных возможностей пострадавших и обеспечения их транспортабельности. Очень важно обеспечить поддерживающую терапию во время эвакуации.

Специализированную помощь оказывают в МОСН, который может усиливаться БЭСМП (анестезиологическими, реаниматологическими, трансфузиологическими, детоксикационными, хирургическими и т.д.) из госпиталей и ВМедА. Число бригад зависит от количества пострадавших, характера и объема оказываемой помощи. При этом необходимо учитывать, что на каждые 3-4 хирургические бригады необходимо иметь по одной анестезиологической и одной реаниматологической.

Анестезиологическая бригада должна состоять из анестезиолога-реаниматолога, двух сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови. При необходимости она может обеспечить работу одновременно на двух операционных столах. Реаниматологическая бригада, оказывающая помощь в палатах интенсивной терапии (12 коек), должна включать двух анестезиологов-реаниматологов, старшую сестру-анестезиста, 6 сестер-анестезистов, фельдшера по переливанию крови. Переливание крови и ее препаратов обеспечивает врач-трансфузиолог. При таком соотношении специалистов анестезиологическая активность (операции с участием анестезиолога) может составить не менее 50%, а интенсивная терапия будет проведена 60-70% оперированных (при средней продолжительности лечения в ОАРИТ 1,5 сут.).

МОСН может усиливаться трансфузиологической бригадой в составе 2-3 врачей трансфузиологов, 1-2 лаборантов, 2-3 операционных сестер, 1 санитара. С учетом большой нуждаемости пострадавших в неотложной трансфузионной терапии (30-80%) на СПК округа (флота) необходимо создавать неснижаемые запасы свежезамороженной плазмы и альбумина, эритроцитсодержащих компонентов, реагентов для определения группы и резус-фактора крови, отработать план комплектования доноров экстренного резерва для заготовки крови.

ОАРИТ целесообразно размещать рядом с приемно-сортировочным отделением, рентгеновским кабинетом и операционной. Варианты его развертывания, числа палат интенсивной терапии, их оснащение и организация работы могут меняться в зависимости от характера и масштаба катастрофы, поступающего контингента пострадавших и условий обстановки.

Содержание анестезиологической и реаниматологической работы во многом зависит от характера и структуры санитарных потерь. При аварии на химическом предприятии оно будет определяться токсикологическим поражением людей, что потребует организации детоксикационной терапии, искусственной вентиляции легких. Взрывы газа приведут к появлению тяжелообожженных, в основе интенсивной терапии которых на начальном этапе лежат инфузионно-трансфузионная и респираторная терапия. При взрывах, разрушениях домов преобладают пострадавшие с механической травмой, синдромом длительного сдавления. Все эти и другие варианты должны быть учтены в подготовительный период.

В отличие от войн с массовыми санитарными потерями, где при оказании медицинской помощи преобладает принцип «количества над качеством», в локальных вооруженных конфликтах и войнах государство имеет возможность мобилизовать силы и средства и обеспечить лечение тяжело раненых на более высоком уровне. Однако опыт, приобретенный в последнее десятилетие, свидетельствует о том, что и в этих условиях, особенно непосредственно в зоне боевых действий, приходится во многом упрощать анестезию и интенсивную терапию, отказываться от применения современных дорогостоящих методов. На содержание оказываемой помощи могут существенно влиять характер боевых действий, отличающийся большим динамизмом, неравномерность возникновения санитарных потерь, особенности системы медицинского обеспечения в целом и роль в ней конкретного учреждения. Поэтому в целом подходы к организации анестезиологической и реаниматологической помощи в локальной войне (вооруженном конфликте) должны быть иными, чем в мирное время или в войне крупномасштабной.

Частота анестезии и интенсивной терапии по опыту последних локальных конфликтов и войн представлена в табл. 49.9 – 48.11.

Таблица 49.9

Частота применения основных методов анестезии в различных медицинских частях и лечебных учреждениях, %

(Афганистан / Чечня)

Примечание: * – нет сведений,

ВГ – гарнизонные госпитали, ЦАГ – центральный армейский госпиталь,

ОВГ – окружной военный госпиталь, ГЦ – госпитали центра страны.

Таблица 49.10

Нуждаемость раненых в реаниматологической помощи, %

Таблица 49.11

Нуждаемость больных в интенсивной терапии, %

Система ее оказания должна быть такой же динамичной, как и сам характер боевых действий. Этого позволяют добиться следующие принципы. Первый из них предусматривает определение всем медицинским частям и учреждениям конкретного объема оказываемой реаниматологической и анестезиологической помощи, соответствующего решаемым ими задачам. Второй не исключает возможности изменения содержания работы отделений (центров, групп) анестезиологии и реанимации (интенсивной терапии) при смене условий деятельности учреждений. Третий указывает на необходимость жесткого определения перечня сил и средств, требующихся для реализации этого объема. Четвертый ориентирует на преимущественное использование внутренних резервов сил и средств медицинской службы военного округа, на территории которого возникает военный конфликт.

Как правило, ключевую роль в системе медицинского обеспечения в этих условиях начинают играть небольшие гарнизонные госпитали, располагающиеся в непосредственной близости к зоне боевых действий. В мирное время объем анестезиологической и реаниматологической помощи в них обычно небольшой, в связи с чем возможности отделений анестезиологии и реанимации также довольно малы. При появлении большого потока раненых справиться с ним они оказываются не в состоянии.

При появлении угрозы возникновения вооруженного конфликта решение этой проблемы должно заключаться не столько в том, чтобы просто привести организационно-штатную структуру отделений в соответствие с объемом предстоящей работы, а в стремлении обеспечить готовность этих отделений к оказанию помощи в том объеме, который им будет определен исходя из задач, решаемых этим учреждением. Одновременно следует создавать резерв сил и средств для оперативного их усиления, предусматривать возможность быстрой эвакуации раненых из «перегруженных» госпиталей и перераспределение потоков на другие лечебные учреждения.

При медицинском обеспечении локального конфликта на ограниченной территории внутри страны применительно к тяжело раненым могут быть предусмотрены различные варианты их эвакуации с места ранения. Во-первых, после оказания неотложной помощи они могут быть доставлены в медицинские части, оказывающие квалифицированную реаниматологическую и анестезиологическую помощь. Основная задача отделений анестезиологии и реанимации в этом случае – вывести пострадавшего из критического состояния и подготовить к эвакуации на последующий этап. Во-вторых, подобные раненые сразу могут быть направлены сразу в учреждения, где есть возможность обеспечить специализированную, в том числе анестезиолого-реаниматологическую, помощь. Второй вариант более предпочтителен, так как он позволяет избежать многоэтапности и, следовательно, дополнительной травматизации раненого, неизбежной при эвакуации, сократить время поступления его на специализированную койку, обеспечить полноценное лечение не только до ликвидации явных проявлений шока, но и до полной стабилизации функционирования основных систем жизнеобеспечения. Такой подход, однако, может быть использован только в случае близкого расположения госпиталя к району боевых действий. Поэтому те гарнизонные госпитали, которые при возникновении конфликта включаются в первый эшелон учреждений специализированной помощи, должны быть адекватно усилены анестезиолого-реаниматологическими группами и материально-техническими средствами.

Схематично система оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в вооруженном конфликте (локальной войне) может быть представлена следующим образом. Неотложная помощь при критическом состоянии должна оказываться в виде первой помощи в боевых порядках предусмотренными для этого силами и средствами, а также в медицинских ротах и (или) медицинских пунктах полков. В последнем случае она определяется рамками первой врачебной помощи, что автоматически делает неоправданным усиление этих медицинских частей анестезиологами-реаниматологами и диктует необходимость периодического осуществления тренинга штатных врачей приемам лечения тяжелораненых.

Главное предназначение омедб – оказание полноценной квалифицированной реаниматологической и анестезиологической помощи. Аналогичный уровень работы, исходя из решаемых задач, должен быть предписан и медицинским отрядам специального назначения (МОСН). Вместе с тем в определенных ситуациях и омедб, и МОСН могут оказывать только первую врачебную помощь или первую врачебную помощь с элементами квалифицированной.

Целесообразность установления того или иного объема реаниматологической и анестезиологической помощи в госпиталях региона, где ведутся боевые действия, определяется в соответствии с задачами, которые они решают в системе медицинского обеспечения войск. При планировании работы важно предусмотреть, чтобы тяжело раненых из учреждений более высокого уровня не эвакуировали в госпитали с меньшими возможностями отделений анестезиологии и реанимации.

Исходя из военно-политической обстановки и особенностей того или иного региона, как правило, заранее известны наиболее вероятные очаги возникновения чрезвычайных ситуаций. Соответственно, априори должна быть разработана и система анестезиолого-реаниматологического обеспечения на случай вооруженного конфликта или, по крайней мере, определена роль всех госпиталей в системе этапного лечения, выделены те, которые могли бы использоваться в качестве базовых для развертывания многопрофильных госпиталей первого эшелона специализированной помощи, подготовлены анестезиолого-реаниматологические группы усиления и создан для них запас медицинского имущества.

В крупномасштабных войнах с массовыми санитарными потерями определяющим моментом организации анестезиологической и реаниматологической помощи является несоответствие возможностей медицинской службы объему возлагаемой на них работы. Это обстоятельство диктует необходимость максимального упрощения и стандартизации содержания оказываемой помощи.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе осуществляется в рамках первой, доврачебной и первой врачебной помощи.

Первую помощь оказывают в порядке само- и взаимопомощи (в том числе санитарными инструкторами). Доврачебная и первая врачебная помощь возлагается на медицинскую службу частей и подразделений. Ее, соответственно, оказывают фельдшер (в батальонном медицинском пункте) и врач (в медицинской роте полка).

Своевременно оказанная неотложная помощь улучшает переносимость ранеными последующей эвакуации и в значительной степени улучшает исходы ранения (травмы). При критическом состоянии ее направляют на уменьшение выраженности угрожающих жизни нарушений и воздействия повреждающих факторов.

Основными мероприятиями неотложной медицинской помощи, которые предупреждают развитие критического состояния или способствуют стабилизации основных функциональных систем, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли (табл. 49.2).

Таблица 49.2

Содержание неотложной помощи раненым на передовых этапах эвакуации

При оказании первой помощи обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, временно останавливают наружное кровотечение (с помощью жгута или давящей повязки), проводят обезболивание (шприц-тюбик из аптечки индивидуальной), при открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную повязку с помощью индивидуального перевязочного пакета, по показаниям осуществляют ИВЛ простейшими методами (ртом ко рту, к носу, с помощью дыхательной трубки ТД-1, которая имеется в сумке медицинской общевойсковой). Раненому с выраженной кровопотерей придают положение с приподнятыми ногами, что обеспечивает дополнительный приток крови к жизненно важным органам. При ранении груди его, наоборот, подсаживают.

На последующих этапах объем реаниматологической помощи возрастает. В медицинском пункте батальона фельдшер имеет возможность провести оксигенотерапию с помощью аппарата КИ-4. Для ИВЛ может быть использован портативный ручной дыхательный аппарат ДП-10 (АДР-1200). Обезболивание достигается наркотическими анальгетиками, в том числе внутривенным введением и сочетанием их с антигистаминным и нейролептическим препаратами (димедролом, дипразином). Проведение инфузионной терапи даже в небольших объемах (400-800 мл) облегчает устранение тяжелых гемодинамических нарушений.

Основной задачей медицинской роты (пункта) полка (МРП) является оказание первой врачебной помощи. У тяжелораненых она заключается в профилактике и устранении опасных для жизни нарушений дыхания и кровообращения, в уменьшении рефлекторных реакций организма на повреждение. Для ее решения имеются инфузионные растворы (полиглюкин, растворы хлорида натрия – 0,9% и глюкозы – 5%), одноразовые системы для переливания кровезаменителей, аппараты ИВЛ – ДП-11, ДАР-05 (ДП-09, ДП-10) кислородные ингаляторы (КИ-4), портативный аналгезер – АП-1, наборы для трахеостомии, дренирования плевральной полости, а также лекарственные средства (промедол, морфин, дипразин, новокаин и др.).

Поддержание проходимости дыхательных путей достигается посредством удаления из полости рта и глотки скопившейся слизи, крови и прочих инородных тел, а при западении языка – применения воздуховода или тройного приема Сафара. Воздуховод вводят таким образом, чтобы его дистальный конец заходил за корень языка и находился непосредственно над гортанью. Правильность его положения проверяют по свободному прохождению воздуха во время дыхательных движений, после чего воздуховод фиксируют лейкопластырем или тесьмой. Длительное поддержание проходимости дыхательных путей особенно на период транспортировки достигается путем придания раненому бокового фиксированного положения. Сложнее восстановить проходимость глубоких отделов дыхательных путей, нарушенных скоплением в них большого количества крови или слизи. При угрозе асфиксии в таких случаях предпринимают попытку введения в трахею через носовой ход катетера и удаления содержимого с помощью отсоса. При невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей вышеуказанными приемами возникает показание к трахеостомии. При всех тяжелых состояниях проводят ингаляцию кислорода, а при необходимости прибегают к кратковременной вентиляции легких с помощью аппаратов ИВЛ.

При открытом пневмотораксе неотложная помощь заключается в наложении окклюзионной повязки, при напряженном пневмотораксе единственно эффективной мерой является дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

При кровопотере к сосудосуживающим препаратам прибегают в крайнем случае, когда стабилизировать давление инфузионной терапией не представляется возможным.

Для устранения болевого синдрома кроме аналгетических средств используют блокады местными анестетиками (футлярную, проводниковую, введение анестетика в гематому). Хороший обезболивающий эффект достигается при использовании с помощью аналгезера АП-1 ингаляционных анестетиков типа метоксифлурана.

Эвакуацию тяжело раненых на следующий этап осуществляют в первую очередь санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника.

Объем оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в омедб (ОМО) и учреждениях госпитального звена определяется задачами, которые в конкретной медико-тактической обстановке возлагаются на них. Опыт вооруженных конфликтов и различного рода учений показывает, что в любом случае он не может превышать I-II уровня (табл. 49.3).

Таблица 49.3

Объем реаниматологической помощи в зависимости от категории учреждений в военное время

Примечание: в учреждениях, оказывающих специализированную реаниматологическую помощь, устанавливается II уровень анестезиологической работы.

Опыт медицинского обеспечения в локальных войнах и в очагах межнациональных конфликтов последних десятилетий убедительно показал факт возрастания тяжести огнестрельных повреждений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. В частности, во время боевых действий в Республике Афганистан и в Чеченской Республике нуждаемость раненых в реаниматологической помощи составила от 23 до 33%. Существенно возросла частота множественных и сочетанных ранений, причем наибольшую проблему представляли тяжелые сочетанные повреждения нескольких областей тела, составлявшие 10% от всех огнестрельных ранений. Обширные повреждения органов и систем при этом сопровождались развитием тяжелого шока, генерализованной гипоксии и серьезных метаболических расстройств. Отличительной особенностью данной категории пострадавших являлось значительное возрастание доли функционального компонента в общей оценке тяжести травмы, обусловленное феноменом взаимного отягощения повреждений. Обобщение опыта лечения раненых еще в Афганистане показало необходимость выделения минно-взрывных ранений и травм в особый вид огнестрельных поражений, возникающих не в результате действия одного травмирующего агента (пули или осколка), а совокупности поражающих факторов взрыва, особенно при контактном механизме подрыва человека или технического средства.

Предполагается, что в большой войне с использованием современных средств поражения среди всех более или менее серьезных ранений основное место (44%) займут повреждения мягких тканей. На долю ранений костей таза, верхних и нижних конечностей (включая ранения сосудисто-нервного пучка) придется 28%. Примерно у 8% раненых будут ранения живота с повреждением внутренних органов и поясничного отдела позвоночника. По 5% придется на долю множественных ранений (эквивалентных по тяжести), ранений лица (в том числе глаз) и груди (включая грудной отдел позвоночника). Ранения черепа и головного мозга составят 4%, а шеи и шейного отдела позвоночника – 1 %.

Можно ожидать, что в оборонительной операции фронта начального периода войны проведение интенсивной терапии при оказании квалифицированной хирургической помощи потребуется 18-20% раненых и 25-35% обожженных. В медицинских ротах и батальонах основными показаниями для направления пострадавших в палаты интенсивной терапии будут шок и тяжелая кровопотеря. У 50-70% таких раненых возникнут дыхательные расстрой-ства, примерно у 25-30% в послеоперационном периоде окажется необходимой продленная ИВЛ.

В госпитальной базе значительной части пострадавших, по-ступающих в нее после оказания квалифицированной помощи, потребуется продолжение интенсивной терапии. В зависимости от объема помощи на предыдущем этапе в отделения анестезиологии и интенсивной терапии лечебных учреждений поступят от 8 до 18% раненых и 20-25% обожженных (от числа всех санитарных потерь каждой категории во фронте) с инфекционными осложнениями раневого процесса, полиорганной недостаточностью и эндотоксикозом. Значительная часть раненых и обожженных будет находиться в состоянии шока, связанного с неполноценным лечением на предыдущем этапе или возникшего при недостаточно щадящей транспортировке. Развертывание этапов медицинской эвакуации на большом удалении от линии фронта, обусловленное часто непредсказуемым развитием военных действий, чрезвычайно затруднит эвакуацию тяжелых раненых. Увеличение сроков доставки и возможное влияние других факторов приведут к утяжелению их состояния и тем самым создадут дополнительные трудности для деятельности отделений анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии).Успешное решение стоящих в этой области задач возможно лишь при четкой организации анестезиологической и реаниматологической помощи на всех этапах медицинской эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь. Предполагается, что широкомасштабная война чаще будет начинаться внезапным нападением боеготовых группировок. В этих условиях помощь придется оказывать ограниченными силами и средствами, имеющимися в распоряжении медицинской службы в межбоевой период. Вся тяжесть работы ляжет на войсковое звено и, прежде всего, на отдельные медицинские батальоны (омедб), военные госпитали, не свернутые к началу операции, а также на оперативные койки больниц Министерства здравохранения, расположенных на территории, занимаемой войсками армии.

При таком варианте начала войны с первых дней все лечебные учреждения будут заполнены со значительным превышением их штатной коечной емкости, если даже противник ограничится применением только обычных видов оружия. В этой обстановке лечебные учреждения, оказывающие квалифицированную медицинскую помощь, вынуждены будут практически стать центрами противошоковой терапии, объем же хирургической помощи в них сократится до неотложных мероприятий.

В омедб (ОМО) оказанием анестезиологической и реаниматологической помощи занимается личный состав специализированного отделения анестезиологии и реанимации (ОАР). Кроме того, в омедб входит также медицинский взвод, в котором имеются еще должность врача анестезиолога-реаниматолога и двух медицинских сестер-анестезистов. Однако медицинский взвод может действовать на отдельном самостоятельном направлении, что не позволяет в полной мере рассчитывать на использование его личного состава при решении задач, стоящих перед омедб.

На ОАР возлагается проведение общей и регионарной анестезии в операционной, перевязочной для тяжелораненых и анаэробной, а также интенсивной терапии в двух противошоковых палатках. Кроме того, личный состав ОАР периодически должен осуществлять контроль за состоянием оперированных в условиях общей анестезии и направляемых из операционной непосредственно в госпитальное отделение. При таком рассредоточении сил и средств и необходимости тесного сотрудничества с другими отделениями четкой организации работы отделения легче добиться, если заранее выделять анестезиологические и реаниматологичекие бригады, определять для них конкретное поле деятельности и обеспечивать их материально. Хотя разделение обязанностей не может быть полным, такой принцип позволяет обеспечивать болee быстрое и полное овладение медицинским персоналом необходимыми ему знаниями и навыками. В результате создаются условия для повышения производительности их труда.

Работа в операционной должна быть организована таким образом, чтобы затраты времени на введение в анестезию и выход из нее не мешали максимальной производительности хирургической бригады. С этой целью подготовку раненого к операции, включая введение в анестезию, следует осуществлять на свободном столе и завершать к моменту освобождения хирургической бригады.

Необходимость поддержания высокой пропускной способности операционной и перевязочной, обязательность восстановления сознания и самостоятельного дыхания к концу операции во многом определяют выбор анестезии. Наряду с эффективностью, безопасностью и простотой, она должна быть достаточна управляема. При большом потоке пострадавших рассчитывать на сокращение показаний к общей анестезии за счет более широкого использования проводниковой и эпидуральной анестезии не приходится (табл. 49.4). Возможность их применения окажется ограниченной из-за острой необходимости экономии времени, вероятности наличия в отделении анестезиологов, недостаточно владеющих этими методами, а главное, из-за тяжести состояния раненых и характера повреждений, по поводу которых будут предприниматься неотложные операции.

Таблица 49.4

Нуждаемость раненых в анестезиологической помощи в лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь

Для проведения интенсивной терапии в противошоковой для обожженных дополнительно привлекают терапевта и медицинскую сестру из госпитального отделения. Следует иметь в виду, что при применении противником только обычного оружия число тяжелораненых будет значительно больше числа обожженных, нуждающихся в противошоковой терапии. В связи с этим раненые будут поступать в обе палаты, поэтому их оснащение и оранизация работы должны быть однотипными.

Реаниматологическая помощь относится к наиболее сложным и трудоемким видам медицинской помощи. В военно-полевых условиях трудности с ее оказанием значительно возрастают. Нуждаемость в ней не зависит от объема хирургической помощи, оказываемой в омедб (табл. 49.5). При расширении последней до мероприятий 2-й и 3-й очереди увеличивается лишь число нуждающихся в наблюдении в постнаркозном периоде. Эти раненые осложняют положение персонала, работающего в противошоковых, но не они определяют-основные трудозатраты.

Таблица 49.5

Нуждаемость раненых и обожженных в реаниматологической помощи в лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь

Математическое моделирование работы омедб в начальный период войны показывает, что, если в противошоковые направлять всех пострадавших, нуждающихся в интенсивной терапии, то их работа уже через 2-3 суток будет парализована. В них поступит столько раненых и обожженных, что число их в 2-2,5 раза превысит возможности работающих там бригад. Такое несоответствие обусловливает, с одной стороны, необходимость помещать в ОАР только наиболее тяжелых, но имеющих шансы выжить пострадавших, а с другой – максимально упрощать и стандартизировать схемы интенсивной терапии.

Выделение в процессе сортировки безнадежных раненых предусмотрено в армиях многих стран. Однако отсутствие объективных критериев безнадежности заставляет обязательно делать оговорку, что данное понятие является весьма относительным и ситуационно обусловленным. В таких ситуациях даже опытные специалисты принимают 30-40% ошибочных решений. Кроме того, следует учесть, что среди поступающих в ОАР на долю раненых, находящихся в терминальном состоянии, придется не более 1-2%. Поэтому при массовых санитарных потерях для наиболее эффективной организации работы противошоковых предполагается избегать направления в ОАР пострадавших с шоком I степени, помещая их сразу в госпитальное отделение. Поскольку проводить полноценную интенсивную терапию там нет возможности, у части пострадавших не исключено ухудшение состояния. В этой связи начальник ОАР должен поддерживать тесный контакт с врачами, работающими в госпитальном отделении, оказывать им консультативную помощь, а при необходимости переводить отяжелевших раненых в свое отделение.

Ввиду того, что врачи, проводящие сортировку на сортировочной площадке, вряд ли будут обладать большим опытом лечения раненых и обожженных, а также достаточными знаниями в области реаниматологии, в работе сортировочной бригады весьма желательно участие реаниматолога. Однако в связи с большой нагрузкой на него непосредственно в отделении рассчитывать в полной мере на это не приходится. Отмеченные обстоятельства обусловливают необходимость проведения внутрипунктовои сортировки при поступлении пострадавших в операционно-перевязочный блок. В ходе ее нужно выделять: а) раненых, не нуждающихся в интенсивной терапии и ошибочно доставленных в противошоковую; б) раненых, нуждающихся в интенсивной терапии и неотложных хирургических вмешательствах; в) раненых, нуждающихся только в интенсивной терапии. Кроме того, устанавливается очередность направления пострадавших в операционную и объем необходимой предоперационной подготовки.

В последние годы все больше привлекают внимание прогностические методики, основанные на математическом моделировании течения шока и травматической болезни в целом. Они позволяют объективизировать разделение раненых на группы с учетом исхода их лечения, что при массовом потоке раненых может быть весьма полезным.

Конечно, не может быть и речи о полной аналогии требований к обустройству противошоковых в военно-полевых условиях и в мирное время. Тем не менее их планируют таким образом, чтобы легко можно было передвигать аппараты, осуществлять наблюдение за ранеными, беспрепятственно ухаживать за ними и свободно размещать необходимое оборудование. В одной палатке (типа УСБ-56) следует размещать не более 10-12 пострадавших. В противном случае часть кроватей (носилок) придется устанавливать вплотную друг к другу, а между другими уменьшать расстояние. Узость проходов превратит в проблему даже обычное перекладывание пациентов с носилок на кровать, а невозможность подхода к раненому с обеих сторон затруднит оказание помощи. При этом будет также очень трудно размещать раненых с различного рода дренажами, особенно плевральными, с проведением катетеризации магистральных сосудов, установкой аппаратов ИВЛ и т. д.

Расширение емкости ОАР целесообразно проводить за счет дополнительных помещений. Однако такой вариант возможен только при расширении штата омедб (омо) или усилении его реаниматологическими группами (бригадами). Без этого дополнительное развертывание палат ничего не даст. Следует исходить из того, что даже в военное время врач и работающие с ним 2 медицинские сестры-анестезиста в состоянии проводить интенсивную терапию одновременно не более чем 6-8 раненым или 10 обожженным. Тем не менее, при массовом поступлении пострадавших увеличение числа мест в имеющихся противошоковых может оказаться неизбежным, несмотря на резкое снижение при этом качества реаниматологической помощи. Такая тактика принесет меньше вреда, чем фактически полное лишение части тяжелых раненых интенсивной терапии.

Вся информация о работе ОАР должна фиксироваться в следующей документации: а) книге учета раненых и больных, поступивших в противошоковую; б) книге учета анестезий; в) анестезиологической карте; г) карте интенсивной терапии. Предусматривается ежедневное представление донесений (форма 1/мед и 3/мед) в медицинский отдел армии с указанием числа развернутых в ОАР коек, а также числа раненых и больных, прошедших через них за каждые сутки. Сведения о проделанной работе подаются каждый месяц (форма 9/мед). Данные вносятся в раздел 4 отчета («Анестезиологическая и реаниматологическая помощь»). Сведения о числе раненых и больных, оперированных с участием анестезиолога, вносятся в раздел 3 («Хирургическая помощь») хирургами на основании записей в «Книге учета операций и перевязок».

Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в госпитальной базе. На этапе специализированной медицинской помощи анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение возлагается на ведущих анестезиологов госпитальных баз (ГБ) и на персонал отделений анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) госпиталей. Основные задачи ОАИТ: проведение анестезии при операциях и перевязках, интенсивной терапии у раненых, обожженных и больных до и после операции, а также обеспечение заготовки и переливания крови.

Тяжесть состояния пострадавших и больных, поступающих на данный этап, будет определяться главным образом не шоком, а развивающимися осложнениями. В этой связи они будут дольше находиться в палатах интенсивной терапии, чем в омедб, что создаст дополнительные трудности для организации оказания реаниматологической помощи. В то же время необходимо учитывать, что в условиях оборонительной операции в связи с неизбежным широким применением противником авиации раненые и обожженные появятся в соединениях не только первого, но и второго эшелона войск. В результате их будут доставлять в ГБ не только из омедб, но и непосредственно из мест дислокации частей, минуя этап квалифицированной медицинской помощи. Отмеченные выше особенности определяют относительно большой объем анестезиологической и реаниматологической помощи в ГБ (табл. 49.6 и 49.7).

Таблица 49.6

Нуждаемость раненых, поступающих в госпитальную базу, в анестезиологической помощи

Таблица 49.7

Нуждаемость в реаниматологической помощи раненых и обожженных, поступающих в госпитальную базу

Ведущий анестезиолог ГБ наряду с другими ведущими специалистами входит в состав ее управления. Он подчиняется начальнику базы и его заместителям, а по специальным вопросам руководствуется указаниями главного анестезиолога-реаниматолога Министерства обороны. Являясь непосредственным руководителем работы по своей специальности, он отвечает за организацию и состояние анестезиологической и реаниматологической помощи в лечебных учреждениях ГБ, а также за готовность отделений к работе. Он обязан заниматься вопросами планирования оказания анестезиологической и реаниматологической помощи, снабжения медицинским имуществом и медикаментами, расстановкой кадров и повышением их квалификации. В период подготовки к фронтовой операции ведущий анестезиолог принимает участие в сборе, обобщении и анализе данных об обстановке применительно к своей специальности, определяет потребность в силах и средствах, докладывает начальнику базы выводы из оценки обстановки и свои предложения по организации работы подведомственных ему отделений, готовит указания по своей специальности. Указания ведущего анестезиолога, утвержденные начальником ГБ, являются обязательными не только для специалистов соответствующего профиля, но и для начальников госпиталей. В них даются рекомендации по использованию методов общей и регионарной анестезии у раненых и больных различных категорий, содержанию интенсивной терапии, организации работы отделений.

Ведущий анестезиолог руководит также работой начальников ОАИТ госпиталей, оказывает им практическую помощь, проводит с ними занятия по специальной подготовке, осуществляет взаимодействие с медицинскими специалистами обеспечиваемого базой объединения, местными органами здравоохранения и гражданской обороны, обобщает опыт работы лечебных учреждений, анализирует медицинские отчеты госпиталей, участвует в подготовке отчетов и донесений, предназначаемых начальнику медицинской службы фронта, готовит свои предложения по совершенствованию анестезиологической и реаниматологической помощи.

В зависимости от профиля госпиталя начальник отделения формирует анестезиологические и (или) реаниматологические бригады. Терапевт (входящий в состав ОАИТ) входит в состав реаниматологической бригады и обеспечивает те элементы интенсивной терапии, которые относятся к его компетенции. На хирурга возлагается ответственность за организацию работы нештатного пункта заготовки и переливания крови.

Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои особенности. Они вытекают не только из специфики поступающего в них контингента раненых и больных, но и из неодинакового объема оказываемой в них анестезиологической и реаниматологической помощи (табл. 49.8). В частности, в сортировочном госпитале (ВПСГ) основные усилия направляются на оказание неотложной помощи с целью обеспечения транспортабельности пострадавших и больных. Для правильной оценки тяжести их состояния, определения возможности эвакуации участие анестезиолога-реаниматолога в сортировке здесь крайне необходимо. В госпитале для обожженных (ВПОжГ) основное внимание уделяют проведению интенсивной терапии, особенно в период его заполнения, поскольку объем анестезиологической помощи в это время минимален. В других лечебных учреждениях хирургического профиля наряду с интенсивной терапией важное место занимает и анестезиологическая помощь.

Таблица 49.8

Нуждаемость раненых в анестезиологической и реаниматологической помощи в лечебных учреждениях госпитальной базы

(% от поступивших)

Примечание: * – поступающие из омедб; 2 – поступающие без оказания квалифицированной помощи; ** – госпиталь для легкораненых; ВПОхГ – общехирургический госпиталь.

В госпитале для раненных в шею, голову, позвоночник (ВПНХГ) для проведения анестезии в трех операционных (нейрохирургической, для раненых офтальмологического, ЛОР и ЧЛХ профилей) выделяют двух анестезиологов, 4 анестезистов и фельдшера по переливанию крови. Остальной личный состав отделения закрепляют за палатами интенсивной терапии.

В госпитале для раненных в грудь, живот и таз (ВПТАГ), в отличие от ВПНХГ, интенсивность работы ОАИТ во многом будет зависеть от количества раненых, поступающих непосредственно из частей. Увеличение этого потока в первую очередь скажется на работе анестезиологических бригад из-за существенного возрастания доли операций, проводимых в экстренном порядке. При массовом поступлении раненых сохранение профилизации операционных в этом госпитале маловероятно. Обе анестезиологические бригады (2 врача, 4 медицинские сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови), выделяемые для работы в них, будут испытывать одинаковую нагрузку. Наиболее сложным в этом госпитале окажется положение реаниматологической бригады, поскольку продолжительность послеоперационной интенсивной терапии у раненых при рассматриваемой ситуации составит в среднем 2-3 суток, а при развитии осложнений – и того больше. Палаты интенсивной терапии очень быстро окажутся переполненными. Поэтому пострадавших, нуждающихся только в наблюдении в постнаркозном периоде, после операции придется сразу направлять в госпитальное отделение. Раненых с терминальной фазой перитонита, учитывая малоперспективность у них благоприятного исхода, также следует помещать в отдельную палату. Однако и при таком дифференцированном подходе к оказанию реаниматологической помощи обеспечить интенсивную терапию всем нуждающимся будет трудно. Поэтому ОАИТ таких госпиталей при возможности следует усилить в первую очередь (например, за счет личного состава резервных лечебных учреждений).

В госпитале для раненых травматологического профиля (ВПТрГ) положение с оказанием анестезиологической и реаниматологической помощи во многом аналогично рассмотренному. Однако в операционных оно, по-видимому, окажется не столь напряженным, как в других госпиталях, так как большинство операций будет выполняться в плановом порядке. Однако общий большой объем анестезиологической помощи здесь потребует обязательного выделения для работы в операционных двух анестезиологических бригад. В палатах интенсивной терапии этого госпиталя, как и в других госпиталях, выявится явное несоответствие между возможностями бригады и потребностью в помощи. Поэтому со всей остротой встанут вопросы усиления ОАИТ, прогнозирования исходов ранений и организации лечения части тяжелых раненых в отделениях общего профиля.

В ОАИТ терапевтического госпиталя (ВПТГ) предусматривается оказание реаниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического профиля. Если противник не применит оружие массового поражения, может оказаться, что эти отделения не будут полностью заполнены. В такой ситуации возможно использование части их сил и средств по согласованию с начальником базы для усиления ОАИТ хирургических госпиталей, развертываемых в том же эшелоне ГБ, что и ВПТГ.

Общие требования к оборудованию палат интенсивной терапии, к размещению в них раненых и больных в госпиталях такие же, как и для противошоковых палат омедб.

Документы учета и отчетности также аналогичны тем, которые указаны выше для учреждений, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь. Однако сведения представляются дифференцированно: а) для пострадавших и больных, получавших квалифицированную медицинскую помощь на предыдущем этапе (так называемых «вторичных»), б) для пострадавших и больных, поступивших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (так называемых «первичных»). Кроме того, по окончании фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед).

Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное время строится на основании руководящих документов с учетом устанавливаемого уровня работы в медицинских частях и учреждениях (табл. 49.1).

Таблица 49.1

Объем реаниматологической помощи в зависимости от категории учреждений в мирное время

Примечание: в учреждениях, оказывающих специализированную реаниматологическую помощь, устанавливается II уровень анестезиологической работы.

Общее руководство организацией анестезиологической и реаниматологической помощи, определение ее содержания в лечебных учреждениях МО РФ, анализ результатов осуществляют главный анестезиолог-реаниматолог Министерства обороны РФ и его заместители, а также главные анестезиологи-реаниматологи видов Вооруженных Сил, военных округов и флотов.

В военных госпиталях (омедб) оказание анестезиологической и реаниматологической помощи осуществляют единые для лечебного учреждения отделения анестезиологии и реанимации. В главном и центральных госпиталях, госпиталях видов Вооруженных Сил, окружных и главных флотских госпиталях отделения анестезиологии и реанимации в организационно-штатном отношении, как правило, разделены на самостоятельные отделение анестезиологии-реанимации и отделение реанимации и интенсивной терапии. Они входят в состав штатного центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, включающего также отделения (кабинеты) гипербарической оксигенации, искусственной почки, заготовки и переливания крови в связи с тем, что гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция по существу являются элементами реаниматологической помощи, в частности интенсивной терапии.

Возглавляет центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (в дальнейшем по тексту «центр») начальник – врач анестезиолог-реаниматолог. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части. В свою очередь, начальнику центра подчинены начальники отделений (кабинетов) анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии, гипербарической оксигенации, искусственной почки, заготовки и переливания крови, а также лабораторной экспресс-диагностики (при вхождении его в состав центра).

Начальники центров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии госпиталей видов Вооруженных Сил, окружных и флотских госпиталей одновременно являются главными анестезиологами-реаниматологами соответствующих видов Вооруженных Сил, округов и флотов. Как главные специалисты, они в части, касающейся руководства организацией анестезиологической и реаниматологической помощи, непосредственно подчиняются начальникам медицинской службы соответствующих видов Вооруженных Сил, военных округов и флотов и свою работу строят в тесном взаимодействии с главным хирургом и главным терапевтом видов Вооруженных Сил или военных округов и флотов.

В госпиталях, где нет штатного центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, но есть отделение анестезиологии и реанимации, а также отделения (кабинеты) гипербарической оксигенации, искусственной почки, заготовки и переливания крови их целесообразно объединять в нештатный центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии под руководством начальника отделения анестезиологии и реанимации. В таком случае он выполняет обязанности начальника центра в полном объеме, предусмотренном настоящими Методическими указаниями для начальника штатного центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Создание нештатного центра оформляется приказом начальника госпиталя.

Отделения анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии размещают, по возможности, в непосредственной близости к хирургическим отделениям и операционно-перевязочному блоку. Отделение анестезиологии должно иметь в операционно-перевязочном блоке оборудованные рабочие места анестезиологов в каждой операционной и  перевязочной, анестезиологическую, аппаратную и материальную комнаты. Отделение реанимации и интенсивной терапии развертывает палаты интенсивной терапии, перевязочную и процедурную, санитарную комнату, бельевую и другие помещения (кабинет начальника отделения, ординаторскую, сестринскую).

В госпиталях с большим объемом анестезиологической работы целесообразно оборудовать палату «пробуждения» после общей и сочетанной анестезии. В нее под наблюдение следует помещать больных после небольших хирургических вмешательств на 2-3 ч до полного восстановления сознания, стабилизации дыхания и кровообращения. После этого больных отправляют в профильное отделение. Это позволяет своевременно освобождать операционный стол и рационально использовать койки отделения реанимации и интенсивной терапии. Палату «пробуждения» целесообразно развертывать на территории операционно-перевязочного блока. Для работы в ней формируют временную бригаду в составе врача и медицинской сестры-анестезиста за счет личного состава отделения анестезиологии.

Общая численность коек палат интенсивной терапии, если она не предусмотрена штатом, должна составлять не менее 2-3% коечной емкости лечебного учреждения, в госпиталях центрального подчинения, а также в окружных (флотских) госпиталях – 10-20%.

Создание узкоспециализированных отделений (палат) реанимации и интенсивной терапии для лечения больных кардиологического, кардиохирургического, неврологического, инфекционного и других профилей оправдано лишь в отдельных крупных госпиталях. Руководство такими отделениями должно возлагаться на реаниматологов с углубленной подготовкой по соответствующей смежной специальности. Начальник центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии госпиталя оказывает им методическую помощь.

Отделение неотложной терапии предназначено для оказания неотложной помощи, лечения и проведения интенсивного наблюдения, а также ухода за тяжело больными, которые, однако, не находятся в критическом состоянии и не нуждаются в интенсивной терапии. Возглавлять отделение может врач-терапевт, имеющий углубленную подготовку по реаниматологии.

В госпиталях небольшой коечной емкости, имеющих в штате отделение анестезиологии и реанимации или только анестезиолога-реаниматолога (старший ординатор, старший врач-специалист) оборудуют палаты интенсивной терапии в составе хирургического отделения, но с учетом возможности помещения в них и больных терапевтического профиля, нуждающихся в интенсивной терапии.

За организацию и оказание анестезиологической помощи в учреждении несет ответственность начальник центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а при отсутствии его в штате учреждения – начальник отделения анестезиологии-реанимации (анестезиологии и реанимации) или (там, где нет отделений) старший ординатор (врач-специалист) анестезиолог-реаниматолог хирургического отделения.

В лечебных учреждениях, где отсутствуют отделения анестезиологии и реанимации, а также штатные врачи анестезиологи-реаниматологи, обязанности нештатного анестезиолога-реаниматолога возлагаются на одного из врачей хирургического профиля. Нештатный врач-анестезиолог допускается к проведению сложных методов общей и местной (плексусная, проводниковая, эпидуральная, спинальная) анестезии только после прохождения специализации по анестезиологии и реаниматологии в объеме программы первичной подготовки. Назначение нештатного специалиста – анестезиолога-реаниматолога оформляется приказом по лечебному учреждению.

Для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, родов и некоторых сложных диагностических исследований в операционных, перевязочных и по мере необходимости в некоторых кабинетах оборудуют рабочие места анестезиологов, которые оснащают наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой (кардиомонитор, пульсоксиметр и пр.), вакуумным отсосом, дефибриллятором, анестезиологическим столиком с необходимым набором лекарственных препаратов и принадлежностей для интубации трахеи. Для проведения экстренной анестезии в ургентной операционной аппаратура и принадлежности для проведения анестезии поддерживают в постоянной готовности к работе.

В поликлинике в непосредственной близости к операционной выделяется отдельное помещение на 2-3 койки (палата пробуждения), которое обеспечивается оборудованием для интенсивного наблюдения, проведения искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии, инфузионной и другой терапии, которая может потребоваться при внезапном развитии осложнений или для наблюдения за пациентом при замедленном выходе из анестезии.

В операционной поликлиники рабочее место анестезиолога оснащается наркозно-дыхательным аппаратом, подводкой кислорода и закиси азота, кардиоскопом, пульсоксиметром, дефибриллятором, хирургическим отсосом, стойкой для проведения внутривенных вливаний, ларингоскопом универсальным, набором эндотрахеальных трубок с проводниками для них, роторасширителем, тонометром, фонендоскопом, столиком манипуляционным.

Наблюдение за выходом больного из анестезии проводится в палате пробуждения.

За организацию реаниматологической помощи в лечебном учреждении несет ответственность заместитель начальника учреждения по медицинской части (в омедб – командир медицинской роты).

Начальник центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (при отсутствии центра – начальник отделения анестезиологии и реанимации) отвечает за постоянную готовность центра и его отделений к оказанию реаниматологической помощи в установленном объеме; оказывает методическую помощь начальникам приемного и лечебно-диагностических отделений (кабинетов) в проведении занятий с врачебным и сестринским составом по диагностике терминального состояния и реанимации, консультирует их по вопросам оказания неотложной, в том числе реанимационной помощи, обеспечивает методическую помощь начальникам специализированных Центров (кардиологического и пр.) по организации работы имеющихся в их составе отделений реанимации и интенсивной терапии.

Начальники отделений реанимации и интенсивной терапии независимо от профиля Центра несут полную ответственность за работу отделения и качество интенсивной терапии.

За организацию оказания неотложной помощи и проведение реанимации в приемном и лечебно-диагностических отделениях (кабинетах) отвечают начальники этих отделений (кабинетов). Неотложную помощь при критическом состоянии, в том числе и сердечно-легочную реанимацию, в рамках своей компетенции должны уметь оказывать врачи всех специальностей, а также средний медицинский персонал.

При поступлении раненых и больных в лечебное учреждение в терминальном состоянии или при развитии его во время их приема реанимацию осуществляют непосредственно в приемном отделении. Реанимационные мероприятия проводит дежурный медицинский персонал с привлечением врачей и медицинских сестер центра (отделения анестезиологии и реанимации), а при необходимости и специалистов других отделений. Соответствующее оснащение должно храниться на подвижном столике в перевязочной приемного отделения, которую при необходимости используют в качестве реанимационной палаты.

В крупных госпиталях с большим объемом работы по скорой помощи в приемном отделении может оборудоваться палата интенсивной терапии с круглосуточным дежурством анестезиолога-реаниматолога. В его задачу входит оказание неотложной помощи и проведение синдромальной интенсивной терапии больным и пострадавшим в процессе выполнения в приемном отделении диагностических исследований, а также поддержание витальных функций посредством симптоматической терапии при транспортировании пациентов, находящихся в критическом состоянии, в операционную или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Для оказания реаниматологической помощи вне госпиталя оборудуется специальный автомобиль – «реанимобиль». Он оснащается всем необходимым, должен быть в постоянной готовности к выезду и находиться в распоряжении дежурного (ответственного дежурного) врача по госпиталю.

Для обеспечения реанимационной и другой неотложной помощи в лечебно-диагностических отделениях (кабинетах) оборудуют специальные шкафы или укладки.

В госпитале (омедб) для проведения интенсивной терапии отделение реанимации и интенсивной терапии центра (отделение анестезиологии и реанимации) развертывает палаты интенсивной терапии.

Отделение реанимации и интенсивной терапии предназначено не только для больных хирургического, но и терапевтического, неврологического и других профилей. При большом потоке больных в рамках Центра (отделения) целесообразно осуществлять профилизацию отделений (палат) на «хирургические» и «терапевтические». Создание узкоспециализированных отделений (палат) интенсивной терапии для лечения больных кардиологического, кардиохирургического, неврологического и других профилей оправдано лишь в крупных (1000 и более коек) лечебных учреждениях или госпиталях центрального подчинения. Для инфекционных больных отделения (блоки) реанимации и интенсивной терапии развертывают на базе инфекционного отделения в связи с необходимостью соблюдения мер санитарно-противоэпидемического режима. Ответственность за организацию работы узко специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии несут начальники соответствующих специализированных Центров (кардиологического, неврологического и пр.).

Отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии является штатным коечным отделением лечебного учреждения. Отделение не следует заполнять больными более чем на 75 %, так как в нем всегда должны быть свободные резервные места и возможность проведения дезинфекционных мероприятий.

Палаты интенсивной терапии развертывают в помещениях, обеспечивающих выполнение установленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. Допускается боксированное и открытое размещение коек. При открытом их размещении необходимо выделять изолятор для больных с гнойно-септическими заболеваниями.

При отсутствии штатного отделения анестезиологии и реанимации палаты интенсивной терапии развертывают на базе хирургического отделения с соблюдением требований соответствующих нормативных документов.

Развертывание нештатных палат интенсивной терапии в терапевтических и прочих отделениях параллельно с существующим штатным отделением реанимации и интенсивной терапии допускается лишь при условии выделения в них круглосуточного поста специально подготовленного в области интенсивной терапии персонала и обеспечения их необходимым оборудованием. Организация работы подобных палат осуществляется в соответствии с нормативными документами, определяющими порядок оказания реаниматологической помощи.

На период нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации) лечащим врачом назначается один из его штатных сотрудников. Представитель профильного отделения, являвшийся для больного лечащим врачом ранее, оперировавший его либо закрепленный за ним, в обязательном порядке ежедневно осматривает больного, выполняет лечебно – диагностические мероприятия для контроля эффективности предпринятых по отношению к нему хирургических (терапевтических) действий, разделяя с лечащим врачом ответственность за исход лечения в рамках своих профессиональных обязанностей.

Обследованием и оказанием помощи больным, поступившим в палаты интенсивной терапии непосредственно из приемного отделения, до выяснения и устранения причины тяжелого состояния занимаются сотрудники как отделения реанимации и интенсивной терапии, так и других отделений по профилю имеющихся у больного заболеваний.

Палаты интенсивной терапии обеспечивают постоянным врачебным постом за счет персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации), отделений (кабинетов) гипербарической оксигенации и «Искусственная почка». При невозможности этого врачебный контроль и лечение осуществляют в рабочее время анестезиологи-реаниматологи, а в нерабочее время – дежурный врач.

Круглосуточный сестринский пост обеспечивается за счет штатного медицинского персонала отделения реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации) или дежурного персонала других отделений в небольших госпиталях (омедб). В палатах интенсивной терапии целесообразно иметь 1 сестринский пост на 3 койки и 1 врачебный пост на 6 коек.

В госпиталях (омедб), где объем работы и штатная численность не позволяют организовать в палате интенсивной терапии круглосуточный сестринский пост, наблюдение, лечение и уход за больными обеспечивает дежурная медицинская сестра. Необходимую теоретическую и практическую подготовку этих медицинских сестер проводит врач анестезиолог-реаниматолог.

Показанием для направления в отделение реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации, палаты интенсивной терапии) является развитие критического состояния любой этиологии.

Противопоказаниями для направления в отделение реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации, палаты интенсивной терапии) служат:

- генерализованные формы злокачественных новообразований в инкурабельной стадии;

- конечные стадии хронических прогрессирующих неизлечимых заболеваний.

Во всех подразделениях анестезиолого-реаниматологического профиля ведется строгий учет проводимой работы согласно требованиям руководящих документов.

Военные анестезиологи и реаниматологи призваны решать задачи по оказанию помощи тяжело раненым и больным при повседневной практике, в чрезвычайных ситуациях мирного времени, в локальных войнах и вооруженных конфликтах, а также при ведении крупномасштабной войны. При таком многообразии направлений важно, чтобы основные принципы, определяющие организацию, содержание, материально-техническое обеспечение, подготовку и расстановку кадров, обеспечивали бы преемственность и взаимосвязь функционирования всех звеньев при переходе от повседневной деятельности к работе в экстремальных ситуациях.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи в Великой Отечественной войне, в локальных войнах и конфликтах последних двух десятилетий, а также сопоставление его с работой в обычных, мирных условиях свидетельствует о том, что система оказания помощи тяжело больным и раненым в своих основных элементах может быть универсальной для различных условий. Однако при этом она должна предусматривать возможность изменения объема и содержания оказываемой помощи в зависимости от стоящих перед медицинской службой задач (рис. 49.1).

В основе концепции организации анестезиологической и реаниматологической помощи в ВС РФ лежат четыре главных положения:

во-первых, разделение анестезиологической и реаниматологической помощи (как вида помощи) на квалифицированную и специализированную;

во-вторых, дифференциация объема оказываемой помощи как в мирное, так и в военное время на 4 уровня;

в третьих, невозможность перехода на более высокий уровень работы без соответствующих изменений организационно-штатной структуры, содержания, материально-технического обеспечения и подготовленности кадров,

в четвертых, централизация и преемственность действий на всех этапах лечения и эвакуации.

Невозможность оказания полноценной помощи является основанием к переводу раненых и больных в более крупное лечебное учреждение (с продолжением поддерживающей терапии в процессе транспортировки). Неукомплектованность отделений высококвалифицированным персоналом, выход из строя ключевой аппаратуры и отсутствие лекарственных средств, определяющих специфику оказываемой анестезиолого-реаниматологической помощи, могут послужить основанием для изменения ее содержания и объема. Чем больше несоответствие между потребностью в рассматриваемом виде помощи и возможностями по ее реализации, тем стандартизированнее она и проще, и тем менее эффективна.

Дифференциация содержания реаниматологической и анестезиологической помощи применительно к категории учреждения и возможностям отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии не только снимает методологические противоречия при определении подходов к работе анестезиологов-реаниматологов в разных условиях, но и дает основания для пересмотра технической политики в области анестезиологии и реаниматологии, а также конкретизации социального заказа на подготовку кадров для учреждений с различным уровнем работы.

Согласно действующим руководящим документам (Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации. Методические указания. ГВМУ МО РФ. М. – 2002), составляющими реаниматологической помощи являются: неотложная помощь при критическом состоянии (включая реанимацию в виде первичного и расширенного реанимационного комплекса), интенсивная терапия, интенсивное наблюдение.

Неотложная помощь при критическом состоянии или риске его развития оказывается на догоспитальном этапе, в приемном отделении или в отделениях общего профиля с целью уменьшения выраженности факторов, определяющих его развитие (боль, кровотечение, асфиксия и проч.), и поддержания функций дыхания и кровообращения простейшими приемами и методами. На догоспитальном этапе обеспечение ее возлагается на медицинскую службу частей и подразделений.

Интенсивная терапия предполагает профилактику и лечение тяжелых, но обратимых функциональных и метаболических расстройств, угрожающих больному гибелью, с использованием методов искусственного поддержания или замещения функций органов и систем.

Интенсивное наблюдение представляет собой комплекс мер, применяемых в процессе интенсивной терапии и направленных на раннюю диагностику изменений гомеостаза, происходящих в организме. Оно может выступать и в качестве самостоятельного компонента реаниматологической помощи и осуществляться в тех отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических и др.), где имеются больные с угрозой развития критического состояния. Им проводят традиционное для данной патологии лечение с усиленным контролем состояния основных систем жизнеобеспечения.

Главная цель квалифицированной реаниматологической и анестезиологической помощи заключается в выведении раненого (больного) из критического состояния и (или) проведении предэвакуационной подготовки посредством синдромальной стандартизированной терапии, защите пациента от хирургической агрессии стандартизированными методами анестезии.

Специализированная реаниматологическая и анестезиологическая помощь базируется на современных технологиях и высокой квалификации анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала и осуществляется на основе принципов комплексности, упреждающей и индивидуальной направленности лечения. Специализированная реаниматологическая помощь возможна лишь при соблюдении определенных условий, она всегда проводится до полной стабилизации состояния пациента и с этих позиций является исчерпывающей, независимо от уровня (II, III, IV) ее оказания.

Наличие полноценной экспресс-лаборатории, позволяющей наряду с различными мониторными комплексами осуществлять своевременный экспресс-контроль за состоянием функциональных систем, оснащение современной аппаратурой с многообразными режимами искусственной и вспомогательной вентиляции легких, обеспечение возможности в любое время применить экстракорпоральную детоксикацию, гемокоррекцию, гипербарическую оксигенацию, полное парентеральное питание, различные варианты электроимпульсной терапии и другие наиболее распространенные современные методы лечения, комплектация отделений высококвалифицированными кадрами позволяют оказывать специализированную помощь в полном объеме (IV уровень). Если в отделении нет возможности использовать все наиболее широко применяемые современные методы лечения, но обеспечивается интенсивное наблюдение с помощью лабораторного и аппаратного экспресс-контроля, объем специализированной помощи – сокращенный (III уровень). Проведение интенсивной терапии в минимальном объеме (II уровень) предусматривает применение стандартизированной базисной программы лечения, основанной на синдромальном подходе. Обеспечение его даже в экстремальной ситуации требует соблюдения следующих условий: организации круглосуточного поста специально подготовленного врачебного и сестринского персонала, особого размещения отделения интенсивной терапии, оснащения его специальной аппаратурой и специфическими медикаментозными и инфузионными средствами. Если первые два условия выполнить невозможно, но анестезиолог-реаниматолог способен применить некоторые стандартизированные методы анестезии и интенсивной терапии, такую помощь можно считать только квалифицированной.

Неотложная помощь при критическом состоянии предусматривает: а) восстановление проходимости дыхательных путей путем введения воздуховода, отсасывания патологического содержимого изо рта и глотки, интубации трахеи, крикотиреотомии, трахеотомии; б) стабилизацию функции внешнего дыхания методами оксигенотерапии, герметизацией открытого пневмоторакса; в) искусственную вентиляцию легких с помощью ручного и простейшего автоматического аппарата ИВЛ или по способу «рот ко рту» или «рот к носу»; г) поддержание кровообращения с помощью инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, применения вазопрессоров, наружного массажа сердца; д) уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций путем введения анальгетиков, седативных препаратов, блокады нервных путей местными анестетиками и использования ингаляционных общих анестетиков.

Квалифицированная реаниматологическая помощь (I уровень) включает в себя: а) клиническую оценку степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения; б) коррекцию острой кровопотери посредством инфузионно-трансфузионной терапии; в) терапию острой недостаточности кровообращения простейшими мерами; г) комплексную терапию острых нарушений дыхания, включая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, искусственную вентиляцию легких; д) уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций анальгетическими и нейролептическими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих анестетиков; е) терапию интоксикационного синдрома методом форсированного диуреза; ж) профилактику и лечение инфекционных осложнений лекарственными средствами; з) восстановление водно-электролитного баланса и «слепую» коррекцию кислотно-основного состояния; и) энергетическое обеспечение частичным парентеральным питанием и энтеральным введением питательных смесей.

Минимальный объем специализированной реаниматологической помощи (II уровень) предусматривает все элементы квалифицированной помощи, а также: коррекцию расстройств дыхания применением простейших режимов вспомогательной вентиляции легких; дозированное введение сосудоактивных и кардиотропных средств при нарушениях кровообращения; применение внутриартериального пути введения растворов и лекарственных средств; полноценное искусственное лечебное питание; интенсивный уход, направленный на профилактику легочных осложнений.

В сокращенный объем специализированной реаниматологической помощи (III уровень) входят все элементы минимального объема специализированной помощи, интенсивное наблюдение (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, а также метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинга дыхания и кровообращения), полноценная и целенаправленная коррекция метаболических расстройств.

Полный объем специализированной реаниматологической помощи (IY уровень) предусматривает реализацию всех элементов сокращенного объема специализированной помощи, а также использование современных методов интенсивной терапии (ГБО, экстракорпоральной детоксикации, электрокардиостимуляции и др.).

Квалифицированная анестезиологическая помощь (I уровень) предполагает проведение неингаляционной анестезии при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), стандартизированной многокомпонентной (нейролептанестезия и атаралгезия с интубацией трахеи и ИВЛ) анестезии, ингаляционной (табельными аппаратами) анестезии, регионарной стволовой и плексусной анестезии.

Специализированная анестезиологическая помощь (II уровень) наряду с элементами квалифицированной помощи предусматривает использование эпидуральной и спинальной анестезии, а также других современных методов анестезии. Более высокий уровень анестезиологической помощи обеспечивается прежде всего за счет индивидуализации проведения анестезии на основе углубленного функционального и лабораторного обследования пациента, использования современного мониторинга систем жизнеобеспечения во время анестезии.

Обеспечение наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой, лекарственными и другими средствами отделений, решающих различные задачи, осуществляется с учетом дифференциации реаниматологической и анестезиологической помощи на уровни. Применительно к квалифицированной анестезиологической, I и II уровням реаниматологической помощи следует применять принцип унифицированности, предполагающий использование одной и той же номенклатуры медикаментов и технических устройств как в мирное, так и в военное время. Центры (отделения) анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в учреждениях, оказывающих специализированную помощь III и IV уровня, должны быть оснащены современной, высокоинформативной аппаратурой, требующей специального инженерного и метрологического контроля, а также всеми современными медикаментозными средствами.

Подготовка анестезиологов-реаниматологов для медицинских частей и учреждений осуществляется с учетом дифференциации реаниматологической и анестезиологической помощи на уровни. Первичная специализация по анестезиологии и реаниматологии (до года) дает право на работу в учреждениях, оказывающих квалифицированную помощь. К обеспечению специализированной помощи допускаются врачи, прошедшие обучение в клинической ординатуре (на факультете руководящего медицинского состава) и периодически повышающие свой уровень подготовки на тематических циклах усовершенствования.